预约申请

患者身份信息
男 女
身份证 军官证
是 否
是 否
*为必填项目，请如实填写。
申请须知-患者须承诺：
*预约中提供的所有内容均真实准确，并愿意承担因提供虚假信息造成的后果。
*本人完全同意，项目预约被批准与获得赠药没有必然联系。
*本表格中的专业信息可向您的医生咨询后填写。
*本表格仅作为项目预约，请仔细阅读项目手册和知情同意书。